Zgłoszenie przystąpienia do
Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego Diagnostów Laboratoryjnych (PESDL)
dla osób, którym Minister Zdrowia uznał dotychczasowe doświadczenie zawodowe i dorobek naukowy za równoważne ze zrealizowaniem pragramu specjalizacji i dopuścił do PESDL
Pola oznaczone (*) są obowiązkowe
Imię*:
Drugie imię:
Nazwisko*:
PESEL - w przypadku nieposiadania należy wpisać 'brak':
Nazwa i nr dokumentu tożsamości (podać w przypadku braku PESELu):
Płeć*:
Data urodzenia*:
Miejsce urodzenia - (jeśli poza Polską, należy podać dodatkowo w nawiasie nazwę kraju)*:
Miejsce zamieszkania:*
Ulica, numer domu (i nr mieszkania)*:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Adres korespondencyjny:*
Ulica, numer domu (i nr mieszkania)*:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Telefon:
e-mail:
Specjalizacja:
Miejsce pracy:
Ukończona szkoła wyższa*
Nazwa:
Ulica, nr domu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Kierunek studiów:
Data wydania dyplomu:
Numer dyplomu:
Numer wpisu na listę diagnostów laboratoryjnych:
Nr decyzji Ministra Zdrowia o dopuszczeniu do PESDL*:
Ośrodek wojewódzki poprzez który zostanie złożony wniosek:
potwierdzam poprawność wprowadzonych danych: