Wniosek o przystąpienie do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego dla specjalności mających zastosowanie w ochronie zdrowia
dla osób, którym Minister Zdrowia powierzył obowiązki specjalisty
Pola oznaczone (*) są obowiązkowe
Imię*:
Drugie imię:
Nazwisko*:
PESEL - w przypadku nieposiadania należy wpisać 'brak':
Płeć*:
Data urodzenia*:
Miejsce urodzenia - (jeśli poza Polską, należy podać dodatkowo w nawiasie nazwę kraju)*:
Obywatelstwo*:
Miejsce zamieszkania:*
Ulica, numer domu (i nr mieszkania)*:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Adres korespondencyjny:*
Ulica, numer domu (i nr mieszkania)*:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Telefon:
e-mail:
Specjalizacja:
Miejsce pracy:
Nr decyzji Ministra Zdrowia o powierzeniu obowiązków specjalisty*:
Ośrodek wojewódzki poprzez który zostanie złożony wniosek:
potwierdzam poprawność wprowadzonych danych: