Centrum Egzaminów Medycznych

Wniosek autora/recenzenta zadań testowych o rozszerzenie współpracy z Centrum Egzaminów Medycznych.
Pola oznaczone (*) są obowiązkowe
Proponowany rodzaj współpracy:*
Login *:
stopień/tytuł naukowy:*
Imię*:
Nazwisko*:
PESEL*:
Płeć*:
Telefon komórkowy (do odbioru SMS z systemu):*
Miejsce zamieszkania:*
Ulica*:
Numer domu*:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:*
Miejscowość:*
Kraj:
Zakres współpracy*
Do podjęcia współpracy przy opracowywaniu zadań na potrzeby egzaminów specjalizacyjnych wymagane jest posiadanie specjalizacji w tej dziedzinie lub w wyjątkowych przypadkach w dziedzinie pokrewnej. W przypadku LEP/LDEP posiadanie tytułu specjalisty nie jest obligatoryjne, prosimy jednak o wskazanie faktu posiadania specjalizacji związanej z zakresem opracowywanych zadań na LEP/LDEP.
Przeznaczenie:*
Specjalność/Zakres współpracy:*
Specjalność posiadana - dotyczy tylko LEP/LDEP (jeżeli inna niż wybrana powyżej z listy):
Data dyplomu specjalizacyjnego:*
Numer dyplomu specjalizacyjnego:*
Podmiot wydający dyplom specjalizacyjny:*


potwierdzam poprawność wprowadzonych danych:

<tr id="przez_{0}"><td>Przeznaczenie:*</td>
<td><select name="spec_przez{0}" id="spec_przez{0}" size="1" class="select" onChange="redirect(this.options.selectedIndex,'spec_nazwa{0}','spec_przez{0}')">
<option value="0" selected></option>
<option value="4" disabled>Diagnostyka laboratoryjna</option>
<option value="5" disabled>Farmacja apteczna</option>
<option value="3">Specjalizacje lekarskie</option>
<option value="6" disabled>Ochrona zdrowia</option>
<option value="7">LDEP</option>
<option value="1">LEP</option>
<option value="8">Kwalifikowana pierwsza pomoc</option></select></td></tr>

<tr id="nazwa_{0}"><td>Specjalność/Zakres współpracy:*</td>
<td><select name="spec_nazwa{0}" id="spec_nazwa{0}" size="1" class="select">
<option value="0">Wybierz przeznaczenie</option>
</select></td></tr>
<tr id="pos_{0}"><td>Specjalność posiadana - dotyczy tylko LEP/LDEP (jeżeli inna niż wybrana powyżej z listy):</td>
<td><input name="spec_pok{0}" id="spec_pok{0}" type="text" style="width: 300px;" maxlength="100"></td></tr>
<tr id="data_{0}"><td>Data dyplomu specjalizacyjnego:*</td>
<td><input name="spec_data{0}" id="spec_data{0}" type="text" style="width: 70px;" maxlength="10"></td></tr>
<tr id="nr_{0}"><td>Numer dyplomu specjalizacyjnego:*</td>
<td><input name="spec_numer{0}" id="spec_numer{0}" type="text" style="width: 100px;" maxlength="30"></td></tr>
<tr id="pod_{0}"><td>Podmiot wydający dyplom specjalizacyjny:*</td>
<td><input name="spec_pod{0}" id="spec_pod{0}" type="text" style="width: 300px;" maxlength="100"></td></tr>
<tr id="dod_{0}"><td colspan="2" align="center"><center><img src="./images/dodaj.jpg" id="dodajspec_{0}" alt="dodaj"><img src="./images/usun.jpg" id="usunspec_{0}" alt="usun"></center></td></tr>
<tr id="w_{0}"><td colspan="2" align="center"></tr>

Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi

90-051 Łódź, Al. Piłsudskiego 22

tel.: 42 272 2030, faks: 42 272 2031